Երիկամների տուբերկուլյոզ (գրականության տեսություն)

Տուբերկուլյոզն ամբողջ աշխարհում շարունակում  է մնալ  մահացության ամենաշատ տարածված  պատճառներից  մեկը  ինֆեկցիոն  հիվանդությունների շարքում: Ըստ Առողջապահության Համաշխարային Կազմակերպության` ամեն տարի աշխարհում տուբերկուլյոզից մահանում է մոտ 2մլն մարդ, իսկ 6մլն-ի մոտ զարգանում է հիվանդության ակտիվ ընթացք [1]:  

Երիկամների տուբերկուլյոզը զբաղեցնում է առաջին տեղը տուբերկուլյոզի արտաթոքային ձևերի մեջ, դիտվում է 30%-40% դեպքերում թոքերի առաջնային ախտահարման ժամանակ [2,3]: Սովորաբար երիկամների տուբերկուլյոզային ախտահարումն առաջանում է հարաբերական ձեռքբերովի իմունիտետի ֆոնի վրա, երբ առաջնային տուբերկուլյոզը կորցնում է իր  ակտիվությունը 5-10 և ավել տարիներ անց: Այս ժամանակահատվածը հիվանդների 75%-ի մոտ գերազանցում է 15 տարին [4]: Տղամարդկանց մոտ տուբերկուլյոզային պրոցեսը 50% դեպքերում ախտահարում է նաև սեռական օրգանները (շագանակագեղձ, ամորձիներ, մակամորձիներ): Երիկամների տուբերկուլյոզը հանդիպում է նույն հաճախականությամբ կանանց և տղամարդկանց մոտ և, որպես օրենք, հանդիպում է 30-50 տարիքային սահմաններում [3,4,5]:  

Սպեցիֆիկ պրոցեսի հարուցիչն առավելապես մարդկային տիպի տուբերկուլյոզային միկոբակտերիան է: Ինֆեկցիայի հիմնական աղբյուր է հանդիսանում հիվանդը, ում միջոցով և տուբերկուլյոզային միկոբակտերիան տարածվում է արտաքին միջավայրում: Երիկամի մեջ թափանցման հիմնական ուղին հեմատոգեն է, որը տեղի է ունենում թոքային օջախի ձևավորման փուլում, թույլ իմունիտետի պայմաններում: Տուբերկուլյոզային միկոբակտերիայի հեմատոգեն թափանցումը հանգեցնում է զույգ երիկամների ախտահարման, սակայն հետագա սպեցիֆիկ բորբոքային պրոցեսը զարգանում է միակողմանի [6,7,8]:    

Երիկամի տուբերկուլյոզի զարգացման համար պետք է ստեղծվեն համապատասխան պայմաններ, որոնք հանգեցնում են տեղային արյունամատակարարման  խանգարման` բերելով կեղևային շերտի հիպօքսիայի: Սրանով է բացատրվում տուբերկուլյոզային բորբոքման սկզբնական փուլի տեղակայումը երիկամի կեղևային շերտում:  

Տուբերկուլյոզային  ընթացքին  բնորոշ  մորֆոլոգիական  ցուցանիշ է  սպեցիֆիկ բորբոքումը (տուբերկուլյոզային թմբիկ): Այսպիսի օջախում լինում են կազեոզ նեկրոզի հատվածներ` շրջապատված լիմֆոիդ, էպիթելոիդ և հսկա Պիրոգով-Լանգհանսի  բջիջներով:

Տուբերկուլյոզով երիկամների ախտահարման դեպքում պաթոլոգիական պրոցեսի մեջ շատ արագ ընդգրկվում են միզային ուղիները` զարգացնելով սպեցիֆիկ կալիկոպիելիտ, ցիստիտ, ուրետրիտ [9]:

Երիկամում սպեցիֆիկ բորբոքային պրոցեսի զարգացման շարժընթացն արտացոլվում է Ն.Ա.Լոպատկինի առաջարկած դասակարգման մեջ` կախված ախտահարման ծավալից և խորությունից.

I փուլ  -  ոչ դեստրուկտիվ (ինֆիլտրատիվ),
II փուլ  -  սկզբնական դեստրուկտիվ (ոչ մեծ կավեռնաների առաջացում, չեն գերազանցում 1սմ),
III փուլ - սահմանափակ դեստրուկտիվ (մեծ չափերի կավեռնաներ կամ պոլիկավեռնոզ պրոցես երիկամի որևէ հատվածում),
IV փուլ - տոտալ կամ սուբտոտալ դեստրուկցիա (առաջանում է պոլիկավեռնոզ տուբերկուլյոզ երկու և ավելի երիկամային հատվածներում, տուբերկուլյոզային  պիոնեֆրոզ):

Բազմաթիվ հիվանդներ, ում մոտ առաջին անգամ հայտնաբերվում է երիկամային տուբերկուլյոզը, տառապում են հիվանդության ծանր բարձիթողի ձևերով և կարիք ունեն նեֆրէկտոմիայի:    

Ըստ Մոսկվայի ֆտիզիոուրոլոգիական կենտրոնի տվյալների` տուբերկուլյոզի ախտորոշումն ուրոլոգին դիմելու պահից կազմում է 2-8 տարի: Հիվանդությունը ունենում է երկարատև լատենտ փուլ (5-40տարի) [10]:         

Հաճախ հիվանդությունն արտահայտվում է դիզուրիայով, որը կապված է միզապարկի վաղաժամ ախտահարման հետ: Երիկամի տուբերկուլյոզով հիվանդների  50%-ի մոտ միզապարկի լորձաթաղանթի տեսանելի փոփոխությունների բացակայության դեպքում հիստոլոգիական քննությունով ենթալորձային շերտում հայտնաբերվում են հսկա Պիրոգով-Լանգհանսի բջիջներ, ինչը խոսում է սպեցիֆիկ ախտահարման մասին:         

Տուբերկուլյոզի ախտորոշման հարցում բավականին ինֆորմատիվ է մեզի ընդհանուր անալիզը`  պիուրիա, հեմատուրիա, պրոտեինուրիա (10) (հանդիսանում է կեղծ, չի գերազանցում 1‰ և չի ուղեկցվում ցիլինդրների ձևավորումով), կայուն բարձր թթվային ռեակցիա, արտահայտված լեյկոցիտուրիա: Այս պարագայում, չնայած միզային ուղիների և երիկամների բորբոքման հստակ նշանների, մեզի ցանքսը լինում է ստերիլ («ասեպտիկ» բորբոքում):

Միզասեռական տուբերկուլյոսզով հիվանդների 80%-95%-ի մոտ տուբերկուլյոզային միկոբակտերիան արտազատվում է մեզով [10,11]: Այս հիվանդության լաբորատոր ախտորոշման առավել հստակ ինֆորմատիվ մեթոդ է հանդիսանում բակտերիոլոգիականը, որի համար վերցնում են առավոտյան մեզի ցանքս` առնվազն 3 անգամ, հատուկ էլեկտիվ միջավայրում: Այս մեթոդը թույլ է տալիս 3 շաբաթից ստանալ նախնական աճ, իսկ 3 ամսից` զգայունությունը համապատասխան պրեպարատի նկատմամբ: Վերջին տարիներին բավականին տարածում է ստացել տուբերկուլյոզային միկոբակտերիայի հայտնաբերումը պոլիմերազ-շղթայական ռեակցիայի մեթոդով [12,13,14]:

Այսպիսով` տուբերկուլյոզային  ախտահարման  հստակ ախտորոշում կարելի է ստանալ բակտերիոլոգիական քննությամբ և հիստոլոգիական հետազոտությամբ (հայտնաբերվում են հսկա Պիրոգով-Լանգհանսի բջիջները): Սոնոգրաֆիկ հետազոտությունն արդյունավետ է միայն հիվանդության դեստրուկտիվ, կավեռնոզ ձևերի դեպքում: Կավեռնոզ ախտահարման դեպքում հնարավոր է հայտնաբերել էխոնեգատիվ գոյացություններ` շրջապատված էխոպոզիտիվ թաղանթով:  

Երիկամային տուբերկուլյոզով հիվանդների կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություններում փոփոխություններ հայտնաբերվել են 52%-75%-ի մոտ [11]:  Հասարակ ռենտգենոգրաֆիայով կարելի է հայտնաբերել երիկամային կալցիֆիկատներ,  որոնք  հիվանդների 24%-44%-ի մոտ հանդիսանում են  տուբերկուլյոզի ընդհանուր դրսևորումներ [15]: Կալցիֆիկատները կարող են լինել ամորֆ, գրանուլացված, որպես օրենք, երիկամային պարենխիմայի սահմաններում [16,17]: Ներերակային ուրոգրաֆիան կարող է տալ տվյալների լայն սպեկտր` կախված հիվանդության ծանրությունից: Ակտիվ երիկամային տուբերկուլյոզով հիվանդների 10%-15%-ի մոտ լինում են նորմալ ուրոգրաֆիկ տվյալներ [18]: Պարենխիմային սպիացումներ դիտվում են հիվանդների 50%-ի մոտ [15]: Այս լրացուցիչ տվյալներն օգնում են երիկամի տուբերկուլյոզի ախտորոշման հարցում [19]:

Համակարգչային շերտագրումը կարող է օգնել կողմնորոշվելու հիվանդության երիկամային և արտաերիկամային տարածվածության աստիճանի հարցում  [20,21,22]: Համակարգչային շերտագրումը հանդիսանում է ամենազգայուն մեթոդը երիկամային կալցիֆիկատների հայտնաբերման համար, որոնք առաջանում են միզասեռական տուբերկուլյոզով տառապող հիվանդների 50%-ի մոտ [20]:   Երիկամի տուբերկուլյոզի պարագայում պետք է տարբերակիչ ախտորոշում անցկացնել քրոնիկական պիելոնեֆրիտի, մեդուլյար սպունգանման երիկամի, երիկամաբջջային կարցինոմայի, անցումա-բջջային քաղցկեղի, պապիլյար նեկրոզի, քսանտոգրանուլեմատոզ  պիելոնեֆրիտի հետ [17,23]:

Այսպիսով` ամբողջ աշխարհում տուբերկուլյոզը հանդիսանում է տարածված  հիվանդություն: Բոլոր հիվանդները,  ովքեր  տարել են թոքերի տուբերկուլյոզ, անկախ կլինիկական առողջացումից, պետք է գտնվեն դիսպանսեր հսկողության տակ և պարբերաբար ենթարկվեն հետազոտման: 5-10 և նույնիսկ 15 տարի անց նրանց մոտ կարող է զարգանալ երիկամների տուբերկուլյոզ: Երիկամային տուբերկուլյոզի ախտանշանները համընկնում են շատ այլ երիկամային ինֆեկցիաների ախտանշանների  հետ, դրա համար  հիվանդության   ժամանակին ախտորոշման  գիտակցումը  հնարավորություն կտա կանխարգելել  անցանկալի  բարդությունները:

Գրականություն

1. Всемирная  Организация  Здравоохранения  “Остановить туберкулез” годовой отчет 2001 года Женева, Швейцария. ВОЗ, 2002.
2. Грунд В.Д. Ошибки в диагностике и лечении туберкулеза органов мочеполовой системы. М.: Медицина; 1975.
3. Пытель Ю.А. Туберкулез почки Нефрология: Руководство /Под ред. И.Е.Тареевой.М.: Медицина; 1995. Т2, 370-377.
4. Шабад А.Л. Патогенез и диагностика туберкулеза почки. Ташкент, 1978.
5. Руководство по урологии Под ред. Н.А.Лопаткина. М.: Медицина;1998.T2, 450-630.
6. Kretschmer H.L. Tuberculosis of the kidney. N Engl JM . 1930;202(14):660-671.
7. Greenberger M.E., Wershub L.P., Auerbach O. The incidence of renal tuberculosis in five hundred autopsies for pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. JAMA . 1935;104:726-730.
8. Medlar E.M. Cases of renal infection in pulmonary tuberculosis: evidence of healed tuberculosis lesions. Am J Pathol 1926;2: 401 -413.
9. Мачалова Т.П. Туберкулез мочевых путей. Ташкент: Медицина; 1976.
10. Christensen W.I. Genitourinary tuberculosis: review of 102 cases. Medicine (Baltimore); 1974. 53: 377 -390.
11. Simon H.B., Weinstein A.J., Pasternak M.S., Swartz M.N., Kunz L.J. Genitourinary tuberculosis: clinical features in a general hospital population. Am J Med 1977; 63: 410 -420.
12. Sechi L.A., Pinna M.P., Sanna A., Pirina P., Ginesu F., Saba F., Aceti A., Turrini F., Zanetti S., Fadda G.: Detection of Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis of urine and other clinical samples from AIDS and non-HIV-infected patients. Mol Cell Probes 11 : 281-285,1997
13. van Vollenhoven P., Heyns C.F., de Beer P.M., Whitaker P., van Helden P.D., Victor T.: Polymerase chain reaction in the diagnosis of urinary tract tuberculosis. Urol Res 24:107 -111, 1996.
14. Portillo-Gomez L., Morris S.L., Panduro A. Rapid and efficient detection of extra-pulmonary Mycobacterium tuberculosis by PCR analysis. Int J Tuberc Lung Dis . 2000;4(4):361-370.
15. Kollins S.A., Hartman G.W., Carr D.T., Segura J.W., Hattery R.R. Roentgenographic findings in urinary tract tuberculosis: a 10 year review. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974; 12: 487 -499.
16. Engin G., Acunas B., Acunas G., Tunaci M.. Imaging of extrapulmonary tuberculosis. RadioGraphics 2000; 20: 471 -488.
17. Harisinghani M.G., McLoud T.C., Shepard J.A., Ko J.P., Shroff M.M., Mueller P.R. Tuberculosis from head to toe. Radio Graphics 2000; 20: 449 -470.
18. Kenney P.J. Imaging of chronic renal infections. Am J Roentgenol 1990; 155:48 -494.
19. Pasternak M.S., Rubin R.H. Urinary tract tuberculosis. In: Schrier RW, eds. Diseases of the kidney and urinary tract. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 1017 -1037.
20. Leder R.A., Low V.H.. Tuberculosis of the abdomen. Radiol Clin North Am 1995; 33: 691 -705.
21. Goldman S.M., Fishman E.K., Hartman D.S., Kim Y.C., Siegelman S.S.. Computed tomography of renal tuberculosis and its pathological correlates. J Comput Assist Tomogr 1985; 9: 771 -776.
22. Wang L.J., Wong Y.C., Chen C.J., Lim K.E.. CT features of genitourinary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 254 -258.
23. Narayana A.. Overview of renal tuberculosis. Urology 1982; 19: 231 -237.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ